第一节痤疮的形成机理

1、痤疮的概念

痤疮即青春痘，为医学上的统称，中医称之为“肺风粉刺”。是青春期常见的慢性毛孔发炎皮肤病，虽然痤疮并不影响健康，但因影响面容美观，往往使青少年十分苦恼，严重者会影响患者的心理健康。

2、痤疮形成的西医机理

2.1 痤疮形成的皮肤生理基础

皮肤包裹于人体外部，是组成机体的重要部分。皮肤及其附属结构有保护、排泄、分泌及感受刺激等功能。表皮位于皮肤的最外层，表皮内无血管，所以划破表皮不流血，表皮最里层为生发层，此层细胞分裂增殖，以补充表层脱落的死亡细胞。生发层含有黑色素细胞，炎症外伤后色素加深，痤疮后遗留黑斑就发生于此；真皮由致密结缔组织构成，有血管神经分布，创伤后出血，愈后结疤，痤疮后遗留凹陷疤痕常发生于此。

在皮肤的附属结构中，皮脂腺、汗腺、毛发与痤疮的发生都有一定关系。皮脂腺在头面部及躯干中部较多，在面部、头皮、额部可达400-900个/平方厘米。皮脂腺位于皮肤的真皮内，为囊状腺体，腺体内皮脂腺细胞比较大，细胞质内有较多的脂肪滴，功能为分泌皮脂润泽皮肤，它开口毛囊，通过导管、毛囊分泌皮脂到表皮，受到皮肤末梢神经的植物神经及性激素调整，雄性激素刺激皮脂腺细胞周转和脂类合成，增强皮脂腺的发育和皮脂的分泌，所以痤疮与心理、精神因素、雄性激素有关；汗腺为胚胎期表皮细胞在发生过程中下陷到真皮结缔组织中而形成的管状腺，能分泌汗液，由导管将汗液通过表皮排出体外，可排泄废物及调节体温。排除汗液未及时清除，与面部其他物共同阻塞皮脂腺口，是造成痤疮的初始因素之一；毛发为表皮的生发层细胞向下凹形成毛囊，毛囊底部的细胞不断增殖、生长，向上推移并逐渐角化长成毛发，毛囊颈部较细，是皮脂腺开口处，此处病变与痤疮有关。

2.2 痤疮的发病机制

现代医学认为：痤疮为多因素综合作用的结果。首先，体内内分泌：主要是雄激素分泌水平增高、促使皮脂分泌活跃、增多。毛囊皮脂腺开口被阻塞是发病机制中的重要因素。在毛囊闭塞的情况下，痤疮丙酸杆菌等大量繁殖，导致炎症，形成痤疮最基本的损害炎性丘疹。在闭塞的毛囊皮脂腺内部，大量皮脂、大量脓细胞把毛囊皮脂腺结构破坏，形成结节、囊肿和粉瘤，最后破坏皮肤甚至形成疤痕。可以看出，现代皮肤病学论痤疮，是以雄激素增多、皮脂增多——排脂受阻——细菌感染为轴心的发病机制。目前公认的发病机制包含有以下四个发病环节。

① 雄性激素与皮脂腺功能亢进

青春期第二性征发育，内分泌发生变化，主要是性激素的变化。性激素包括雄性激素和雌性激素，不论男女都有雄激素和雌激素，只是比率不同，不同时期含量和比率也不同。青春期前，男孩女孩区别不大，进入青春期，男性雄性激素增加，使男孩富有阳刚之气；女性雌性激素增加，使女孩靓丽。雄性激素可刺激皮脂腺细胞分泌皮脂增多，增多的皮脂刺激毛囊导管过度角化，使毛囊壁肥厚，进而阻止皮脂排泄，这是痤疮的始发因素。雌激素可抑制皮脂腺功能，减少痤疮发生。男性分泌雄性激素的器官为睾丸及肾上腺；在女性的卵巢、胎盘及肾上腺也分泌雄性激素。雄性与雌性激素比例失调是诱发痤疮的始发因素。

皮脂腺的发育和皮脂的分泌直接受雄激素的支配，雄激素作用于皮脂腺导致皮脂溢出增加是痤疮发生的基础，这与个人体内雄性激素总体水平相关。处于青春期的男女内分泌不稳定，雄性激素（睾丸酮）总体水平相对较高，常有这样的情况出现如：女性在月经前，雌性激素水平下降，雄性激素水平相对提高，这时有痤疮的患者往往伴随其症状加剧，月经后随着雌性激素水平回升，其症状又会有减轻的趋势。

雄性激素在皮肤中能够转换为高活性的睾酮和双氢睾酮，这一过程依赖于毛囊及皮脂腺中的特异性酶物质，如5α-还原酶。雄性激素作用于皮脂腺的第一步是与雄性激素受体结合，这一结合会产生一系列程序化的变化：DNA复制和蛋白质的合成，最终使皮脂腺功能得以调整到正常水平。

雄性激素是痤疮发病必不可少的因素，但是，痤疮的发生并不是由于雄性激素的简单增多引起的。事实上大多数患者血清内的各种雄性激素水平以及雄性激素结合蛋白水平均处于正常水平，并不高于一般人群，痤疮的发生有可能是由于皮脂腺中5α-还原酶的活性增高以及雄性激素受体的亲和力增高的缘故。

② 皮脂分泌受阻

皮脂分泌受阻主要源于以下三个方面：

首先，毛囊漏斗部角化过度。正常情况下，毛囊漏斗部仅出现非粘着性的角化细胞及单层细胞脱落入腔内。在粉刺形成开始时，细胞角化的终末阶段发生障碍，角质形成细胞间的黏着性增加，漏斗部的角化细胞脱落，同时细胞更替速度加快，这些变化导致毛囊漏斗部导管角化速度加快，形成微粉刺。

其次，分泌过多的皮脂及未及时清除的汗液、灰尘、病菌、螨虫等阻塞了皮脂腺口，导致皮脂排泄不畅，进而形成封闭的缺氧环境，为微生物的繁殖提供厌氧环境。

第三，轻度痤疮（微粉刺）使表皮出现局部红肿热痛，产生局部炎症，导致皮脂腺导管、毛囊颈部细胞炎性水肿，皮脂腺口闭塞，皮脂腺分泌皮脂受阻，从而使痤疮加重。

③ 毛囊皮脂中的微生物作用

在毛囊皮脂单位中最少有三类微生物寄生：丙酸杆菌、葡萄球菌和酵母菌。与痤疮发病关系较密切的是丙酸杆菌。一般毛囊中的丙酸杆菌有三种：痤疮丙酸杆菌（P.acne）、卵白丙酸杆菌（P.avidum）、颗粒丙酸杆菌（P.granulosum）。正常时它们不会造成大的损害，当皮质腺阻塞时，它们参与痤疮局部炎性及非特异性炎性反应。其中痤疮棒状杆菌含有使皮脂分解的酯酶，酯酶能分解毛囊内的皮脂，产生较多的游离脂肪酸，这些游离的脂肪酸使毛囊及毛囊周围发生局部炎性及非特异性炎性反应。炎性反应主要体现在特定菌造成的局部发炎，红肿痛，出脓头等。非特异性炎性反应则指不特定菌造成具有共同特征的炎性反应，如痤疮深部硬结等。

所有的炎症性痤疮几乎都是从细小的粉刺发展而来的，然而，即便是临床上看上去没有炎症的粉刺，在病理层面来看也能找到炎症的迹象。痤疮的炎症与普通的感染性炎症至少在以下临床方面有着明显的差别：（A）炎症更趋向于慢性迁延；（B）炎症常常以瘢痕结束；（C）不同个体间的炎症差别巨大，即便同一个体，不同毛囊间炎症程度也有明显差异。痤疮炎症的这些特点使痤疮在治疗的反应性方面存在较大的差异。

④ 痤疮的免疫机制紊乱

痤疮患者的体液免疫和细胞免疫均参与了痤疮的免疫反应。随着研究的深入，皮肤的免疫功能在痤疮的发病机制中的作用也逐渐被人们发现。目前已知的有两种机制在痤疮皮损的发展中起到了重要的作用：Toll-like receptor(TLRs)识别和CD₁d分子的异常表达。

青春期，痤疮棒状杆菌在参与痤疮形成的同时，作为抗原刺激机体内产生抗体，抗体循环到达局部参与痤疮的免疫反应，加重了痤疮早期炎症的致病过程。目前在患者的体液免疫中，已经验证其血清IgG水平高于正常含量，并随病情加重而增高。青春期过后皮脂分泌较多，但机体已能适应，所以一般不会发生痤疮。

以上四个发病环节已经得到广泛的认可，但是需要指出的是，以上四个环节中的任何一个环节都不足以致病。事实上，所有处在青春期的人均具备痤疮发病的基础，如较多的皮脂溢出，一定程度的毛囊阻塞和痤疮丙酸杆菌的大量繁殖等，但大多数人不发生痤疮；而且与正常人群相比，痤疮病人皮脂中的脂肪浓度、P.acne数量等尽管比无痤疮者要高一些，但其数据有很大重叠，这表明这些因素都各自参加了发病，但并不是根本因素。因此，如果把痤疮的发病机制简单化，单一化，以此来治疗痤疮，是不合理的，也无法取得良好的效果。

2.3 影响痤疮形成的因素

近年的研究不断在证实痤疮（青春痘）的发病机理及使病情加重的诱发机制，主要与性激素、皮脂分泌、脂质成份、毛囊角化、微生物、炎症因子、免疫功能等因素有关。

① 遗传因素。父母在年轻时发生痤疮，子女在同年龄段发生痤疮几率很大。一是遗传皮肤机能状态，如皮脂腺分泌情况，二是遗传面部对痤疮的反应状态。但是，这只是一种遗传因素，并不是遗传病，通过积极预防和恰当治疗可以彻底治愈，不受遗传因素影响，并且愈后无后遗症。

② 免疫机制及微量元素摄入不足，如锌、钙、维生素类。有研究表明痤疮患者体内锌元素含量较低，它可能影响机体维生素A的利用，促使毛囊皮脂腺角化。有人体内铜元素含量较低，它可能影响机体对细菌感染的抵抗力，有人体内锰元素含量高，可能影响体内脂肪代谢、性激素分泌。

③ 饮食习惯。如有人喜食动物脂肪，糖类食物，这些进入体内转化为脂肪，导致皮脂分泌旺盛，堵塞毛囊孔，形成痤疮。有人偏嗜辛辣、油腻、刺激性食物，这些物质可引起大便干燥，营养结构不平衡，损害胃肠功能，使痤疮发生。

④精神因素和消化功能。心理状态不平和，精神紧张、焦虑、抑郁、烦燥，精神创伤，消化不良，长期便秘，腹泻等胃肠功能紊乱也是产生痤疮的一种诱因，并能使其加重。

⑤ 空气污染。污染的空气中重金属离子增多，堵塞毛孔，损伤皮肤；使皮肤受过量紫外线照射，另外，环境噪音可使皮肤处于紧张的防御状态，影响皮肤代谢。

⑥ 外用劣质化妆品。长期外用劣质化妆品刺激皮肤，并使毛囊孔堵塞，容易诱发痤疮的形成。化妆品使用不当造成毛囊口的堵塞而引发的粉刺及其一系列症状，近年来比较多见。例如头发刘海过长、常用太油的发胶，会引起额头局部痤疮；如果使用的乳液、粉底不合适，或上妆太厚，也常会因堵塞毛孔而使双颊出现痤疮；此外，刷牙时残留在嘴唇周围的含氟牙膏也可刺激皮肤引起局部痤疮。

⑦ 矿物油类的接触。碘化物、溴化物及某些其他药应用，也是一部分人的发病因素。

⑧ 长期处在冷热温差较大的空调环境中，也是痤疮诱发因素。

以上因素，因人群及生活的环境不同而有所侧重，也可能是综合因素的结果。

3、痤疮形成的中医病因病机

中医论痤疮以相火炽甚、阳气内郁——灼津为痰——痰热蕴结为轴心的发病机制。中医称痤疮为“面疙”或“酒刺”等，认为面鼻及胸背部属肺，本病常由肺经风热阻于肌肤所致；或因过食肥甘、油腻、辛辣食物，脾胃蕴热，湿热内生，熏蒸于面而成；或因青春之体，血气方刚，阳热上升，与风寒相搏，郁阻肌肤所致。其主要的病因病机为：①外感:外感风寒、风热、风湿，郁于面颊局部，化热化火，阻塞经络，火热毒邪郁于局部，致痰凝血癖。经络不通，生成粉刺。癖久化热，热胜肉腐成脓，久病入络，结聚成块，或过久损伤颜面肌肤则为结节盛痕。②饮食：饮食不洁，过食辛辣。

从中医理论来看，不同部位的痤疮，是人体不同脏腑功能失调的外在表现。人体是一个有机整体，人体内部脏腑的各种病理变化会以不同的方式表现于外。面部的不同部位与不同的脏腑有着密切的关系，人体脏腑功能失调时就会引起面部相应部位的痤疮。

如果长期思虑过度、劳心伤神，常可引起心火旺盛、心火上炎，这时额头上常常会长出痤疮来，提醒人应注意劳逸结合，适当休息，养成早睡早起的习惯，睡眠充足，并多喝水；如果长期嗜食辛辣、油腻、嗜酒，就会脾胃蕴热，不仅消化不良、口干、口臭，鼻子上便常常会冒出一些“粉刺”；如果长在鼻梁，代表脊椎骨可能出现问题；如果是长在鼻头处，其表征可能是胃火大、消化系统异常；若在鼻头两侧，则可能跟卵巢机能或生殖系统有关。如果平时压力过大，又没有学会适当调节，给自己“解压”，肝郁气滞的各种症状便会随着压力增大而日益明显，人常常会感到莫名其妙地心烦意乱，双颊容易长出“青春痘”，其中左边脸颊可能是肝功能不顺畅，如肝脏的分泌、解毒或造血等功能出了状况。右边脸颊则可能是肺部功能失常。粉刺长在下巴表示肾功能受损或内分泌系统失调。有些女性下巴上的痤疮此起彼伏，每次月经来潮前几天尤为明显，这通常与月经失调及经前期综合症有着密切联系。

除了位置外，痤疮的颜色也会透露出疾病信息，如果痤疮的颜色鲜红，说明体内有热；如果痤疮的颜色较暗，则提示有肝郁、肾虚或淤血的存在。

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